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湖南法治報(bào)訊（通訊員 鄧雄宇 范質(zhì)惠）在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的今天，買保險(xiǎn)變得像網(wǎng)購(gòu)一樣方便快捷，只用動(dòng)動(dòng)手指就能輕松投保。然而，有些消費(fèi)者卻遇到了“投保時(shí)說(shuō)得天花亂墜，理賠時(shí)卻百般推諉”的糟心事。明明銷售時(shí)承諾“啥病都能保”，真到生病住院時(shí)，卻因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款里那些讓人摸不著頭腦的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)和“隱藏規(guī)則”，被保險(xiǎn)公司以各種理由拒賠。近日，益陽(yáng)市赫山區(qū)人民法院審理了一起這樣的保險(xiǎn)合同糾紛案件，看看是如何處理的。

2021年1月11日，周某某母親趙某某在益陽(yáng)某保險(xiǎn)公司處為周某某投保某（特惠版）重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同簽訂后，投保人趙某某如期繳納了保費(fèi)。

該保險(xiǎn)公司承保被保險(xiǎn)人因意外傷害或于等待期后因意外傷害以外的原因被專科醫(yī)生確診初次患保險(xiǎn)合同所列的“輕癥疾病”?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)條款》10.15第1點(diǎn)規(guī)定“原位癌”屬于“輕癥疾病”范疇，條款的10.30對(duì)“原位癌”進(jìn)行了具體釋義，同時(shí)規(guī)定“癌前病變（包括但不僅限于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范圍內(nèi)”。

2024年6月份，周某某經(jīng)醫(yī)院診斷為宮頸上皮瘤樣病變[CIN]，II級(jí)；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CIN II級(jí)）。后因向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠未果，周某某訴至赫山區(qū)法院。周某某認(rèn)為，其所患疾病根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)屬于原位癌，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠，并應(yīng)按合同約定豁免相關(guān)保費(fèi)。

法院審理后認(rèn)為，根據(jù)國(guó)際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版及相關(guān)醫(yī)學(xué)書刊中關(guān)于原位癌的內(nèi)容，目前醫(yī)學(xué)上已形成共識(shí)，將周某某所患疾病歸類為宮頸原位癌?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)條款》系當(dāng)事人訂立的格式條款，條款規(guī)定原位癌屬于益陽(yáng)某保險(xiǎn)公司所承保的“輕癥疾病”，又將周某某所患宮頸上皮瘤樣病變CIN-II級(jí)排除在承保范圍之外，與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在沖突，上述條款應(yīng)屬于減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)盡充分的提示和說(shuō)明義務(wù)。

該案投保人系線上網(wǎng)絡(luò)投保，保險(xiǎn)公司未提供相關(guān)可回溯資料以證明合同訂立時(shí)其對(duì)于條款的展示和說(shuō)明情況，以及投保人的閱覽和操作情況。對(duì)于保險(xiǎn)條款所涉醫(yī)學(xué)專業(yè)概念，保險(xiǎn)公司也并未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說(shuō)明義務(wù)，故對(duì)周某某提出上述免責(zé)條款不成為合同內(nèi)容的意見(jiàn)應(yīng)予以采納。法院認(rèn)為周某某所患疾病在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上被歸類于原位癌，屬于保險(xiǎn)公司的承保范疇，故對(duì)周某某要求保險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金60000元，并豁免其自2024年6月21日以后各期保險(xiǎn)費(fèi)的訴訟請(qǐng)求予以支持。該案判決作出后，雙方當(dāng)事人均未提起上訴。該判決現(xiàn)已生效。

法官說(shuō)法：

一、保險(xiǎn)條款應(yīng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

由保險(xiǎn)公司提供的格式條款，公眾需要投保時(shí)往往缺乏內(nèi)容調(diào)整的余地，只能選擇全盤接受，這種失衡容易導(dǎo)致保險(xiǎn)公司利用條款設(shè)計(jì)規(guī)避核心責(zé)任。投保人購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)，通常是基于對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，期望在患病時(shí)能夠得到保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)支持。保險(xiǎn)合同應(yīng)保護(hù)投保人對(duì)于理賠的合理期待，確保保險(xiǎn)合同在公平、合理的基礎(chǔ)上履行。若保險(xiǎn)公司提供的格式條款不當(dāng)限縮承保的疾病范圍，與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)沖突，應(yīng)屬減輕保險(xiǎn)人責(zé)任、加重被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的免責(zé)條款。

二、保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的提示、明確說(shuō)明義務(wù)

個(gè)人投保人存在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和信息收集局限，可能因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銷售過(guò)程中的信息披露不充分、條款提示不明顯等問(wèn)題從而遭遇理賠困難。針對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)盡充分、實(shí)質(zhì)的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，確保投保人在知情的基礎(chǔ)上作出真實(shí)意思表示，否則相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。人身保險(xiǎn)合同往往涉及大量醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，超出了公眾的常識(shí)范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)作通俗易懂的說(shuō)明，使投保人真正理解其中的專業(yè)概念及相關(guān)法律后果，并應(yīng)加強(qiáng)自我監(jiān)管，實(shí)施可回溯管理，通過(guò)記錄和留存投保的關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息，確保銷售服務(wù)過(guò)程的透明性、合規(guī)性，以減少信息不對(duì)稱，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。

法條索引：

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條、第五百零九條

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條

責(zé)編：楊紹銀

一審：楊紹銀

二審：伏志勇

三審：萬(wàn)朝暉

來(lái)源：湖南法治報(bào)